Deklaracje
| D1. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej | Pobierz |
| D2. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej | Pobierz |
Formularze zamówień recept
| F1. Formularz zamówienia recept na leki stałe | Pobierz |
Kwestionariusze
| K1. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19 | Pobierz |
| K2. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dziecka w wieku 5-11 lat przeciw COVID-19 | Pobierz |
| K3. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby małoletniej przeciw COVID-19 | Pobierz |
Oświadczenia
| O1. Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej | Pobierz |
Wnioski
| W1. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej | Pobierz |
